Die Resektion der 1. Rippe
Resektion der 1. Rippe
Aus Überzeugung stelle ich hier die Vorgehensweisen der genannten gefäßchirurgischen Zentren dar, da für diese Techniken die umfangreichste klinische Erfahrung und die beste verfügbare Evidenz bei der operativen Behandlung des thorakalen Outlet-Syndroms (TOS) vorliegen. Rein neurochirurgische -meist supraklavikuläre- Eingriffe ohne ausreichende knöcherne Dekompression zeigen in der Praxis häufig weniger konsistente Ergebnisse und sind mit einem höheren Risiko für persistierende Beschwerden oder Rezidive verbunden. Neuere minimalinvasive Verfahren wie die videoassistierte thorakoskopische Resektion (VATS) oder die robotisch assistierte Thoraxchirurgie (RATS) erscheinen ggf. vielversprechend, werden jedoch bislang nur in wenigen spezialisierten Zentren durchgeführt. Aufgrund der begrenzten Fallzahlen und der noch vergleichsweise kurzen Nachbeobachtungszeiten lässt sich ihre langfristige Wirksamkeit derzeit noch nicht abschließend beurteilen.
Es hat sich die vollständige Resektion der ersten Rippe (links oder rechts) über den transaxillären Zugang in der Achselhöhle als bewährte Methode etabliert.
Die Operation
Zum Schutz der Lunge erfolgt i.d.R. die Beatmung über einen Doppellumentubus, wodurch eine gezielte Ein-Lungen-Ventilation ermöglicht wird und das Operationsgebiet besser freigelegt werden kann.
Über einen Hautschnitt in der Achselhöhle wird die 1. Rippe dargestellt und reseziert, wodurch eine Entlastung der neurovaskulären Strukturen im Thoracic Outlet erreicht wird. Zuletzt werden alle relevanten Engstellen im Bereich der Skalenuslücke (m. scalenus anterior, m. scalenus medius und evtl. akzessorische Scaleni), des kostoklavikulären Raums (Rippe) sowie fibromuskuläre Bänder und Narbenstrukturen beseitigt.
Ergänzend erfolgt eine Neurolyse des Plexus brachialis (i.d.R. C8-Th1), bei
der nervenumgebende Verwachsungen und komprimierende Gewebeanteile
sorgfältig gelöst werden, um die Nervenmobilität wiederherzustellen und
die Druckbelastung zu reduzieren. Der Musculus pectoralis minor bleibt
dabei unberührt.
Ziel des Eingriffs ist die umfassende Dekompression
der Nerven- und Gefäßstrukturen bei möglichst geringer
Gewebetraumatisierung im Bereich des oberen Thorax.
Während der Operation achtet das OP-Team darauf, Zug auf die Nerven möglichst zu vermeiden und regelmäßige Pausen einzulegen, um die empfindlichen Strukturen zu entlasten. Zudem wird darauf geachtet, möglichst bluttrocken zu arbeiten, da Blutreste im Operationsgebiet die Bildung von Verklebungen und späteren Verwachsungen begünstigen können.
Zum Abschluss wird das Operationsgebiet gespült, um verbliebenes Blut zu entfernen. Dadurch wird die Entstehung von Verklebungen zusätzlich reduziert.
Nach der Rippenresektion
Bild: Einmal im Leben Porsche gefahren ;-) mit grosser Thoraxdrainage (links) unter der Haube und Schmerzpumpe (rechts) am Heckspoiler.
Nach dem grossen operativen Eingriffen zur Behandlung des thorakalen Outlet-Syndroms (TOS) kann zur Optimierung der postoperativen Schmerztherapie eine Schmerzpumpe (rechts) eingesetzt werden. Diese ermöglicht die kontinuierliche Verabreichung von Schmerzmedikamenten und trägt zu einer effektiven Schmerzkontrolle, einer verbesserten Mobilisation sowie einer erleichterten Atemfunktion in den ersten Tagen nach der Operation bei.
Eine grosse Thoraxdrainage (links) wird notwendig werden, wenn während des Eingriffs die Pleura eröffnet wird bzw. ein Hämatothorax entsteht. Die Drainage dient der Ableitung von Flüssigkeit aus dem Brustkorb und unterstützt die vollständige Entfaltung der Lunge. Sie wird in der Regel nach radiologischer Kontrolle und nach Sicherstellung einer ungestörten Lungenfunktion wieder entfernt. Beide Maßnahmen tragen dazu bei, die postoperative Erholung sicher und komfortabel zu gestalten. Die spätere Entfernung ist tatsächlich nicht schmerzhaft!
Ein postoperativer Hämatothorax wird in erfahrenen Zentren nicht selten beobachtet und kann als Hinweis auf eine konsequente und vollständige Resektion verbliebener Rippenanteile gewertet werden. Die gründliche Entfernung von Reststümpfen der 1. Rippe schafft den erforderlichen Raum für das neurovaskuläre Bündel und trägt dazu bei, eine dauerhafte Dekompression zu erreichen. Das Ziel ist eine möglichst vollständige Beseitigung knöcherner Engstellen, um das Risiko persistierender Beschwerden oder eines Rezidivs zu reduzieren.
Typische Komplikationen nach der Rippenresektion
Ein Hämatothorax kann bei der Entfernung der 1. Rippe im Rahmen einer TOS-OP durch Verletzung der Pleura und angrenzender Gefäße entstehen.
Dabei gelangt Blut in den Pleuraspalt und kann die Lunge komprimieren.
Die Therapie erfolgt meist durch Thoraxdrainage zur Entlastung.
Ein Horner-Syndrom nach TOS-Operation entsteht durch Reizung oder Irritation des sympathischen Grenzstrangs.
Typisch sind Miosis, Ptosis und verminderte Schweißsekretion (Anhidrose) auf der betroffenen Seite.
Die Symptome sind meist vorübergehend, können aber selten persistieren.
Häufig kann der oberflächlich verlaufende Hautnerv N. intercostobrachialis nur anfangs geschont werden. Durch die Läsion entstehen Sensibilitätsstörungen im Bereich der Axilla und der medialen Oberarmseite.
Post-OP
Die Nachbehandlung nach operativer Dekompression ist entscheidend für den Therapieerfolg – wird aber häufig unterschätzt. Bereits in den ersten Tagen nach dem Eingriff sollte eine schonende Mobilisierung erfolgen, um Verklebungen, Narbenzug und sekundäre Bewegungseinschränkungen zu vermeiden. Dabei geht es nicht um Belastung, sondern um gezielte Aktivierung im schmerzfreien Bereich – begleitet durch erfahrene Therapeut*innen.
Fortsetzung folgt...